יוקר המחיה מעמיס אתגר כפול על מי שעקב גילו ומצבו הבריאותי כבר מתקשה להתפרנס. הביטוח הסיעודי נועד להקל על הכניסה למעמד של מצב סיעודי ולהפחית את הנטל הכלכלי, אך ברגע האמת הזמן לאישור התביעה אינו פועל לטובת המבוטחים. המומחים בחברת “מגן מומחים”, המתמחה במימוש זכויות סיעודיות, מצאו את הדרך להגדיל את הסיכוי לקבלת הקצבה בפרק הזמן הקצר ביותר.
תביעת סיעוד: תהליך מורכב לפניך
בישראל של ימינו, לאחר שנות קורונה ומלחמה, הנטל הכלכלי של חיי היום יום מורגש כמעט אצל כולנו. אנחנו עובדים, מתפרנסים, ובמקביל ההוצאות גדלות, תשלומי המשכנתא מאמירים וחשבון הבנק הולך ומצטמצם. כשהמצב הבריאותי או התפקודי שלנו או של קרוב משפחה משתנה לרעה – מדובר במעמסה כלכלית כבדה.
פתאום, להוצאות השוטפות מתווספות הוצאות נוספות: העסקת מטפל בתשלום או אשפוז במוסד סיעודי, עזרים טכניים בבית או ברכב, היעדרות מהעבודה בגלל ביקורים אצל רופאים ובדיקות. במצטבר מדובר בהוצאות של אלפי שקלים בחודש ואף יותר.
בשלב זה רבים פונים לעזרה מהביטוח הלאומי, שאכן עוזר אך לא במידה מספקת, ולביטוח הסיעודי שרובנו עושים ומשלמים עליו כל חודש דרך קופות החולים או באופן פרטי. תהליך התביעה מול הביטוח הסיעודי הוא תהליך ארוך ומסובך שפעמים רבות מסתיים בדחייה מתסכלת. הדחייה יכולה להיגרם עקב מחסור במסמכים, ניסוחים לא מספקים במילוי טפסים, ובעצם כל סיבה שחברת הביטוח מוצאת לאחר בדיקה קפדנית של התביעה.
“מגן מומחים” מכירה את הבעיה לעומק. הניסיון והידע שלה בעולם הביטוח הסיעודי מאפשרים לה להתנהל באופן מקצועי מול חברות הביטוח, להגיע לאחוזי הצלחה גבוהים ולסייע בקבלת הקצבה במהירות מפתיעה.
המפתח להצלחת תביעת סיעוד
על פי נתונים רשמיים, כ־40% מתביעות הביטוח הסיעודי נענות בשלילה – וזה רק אם מסתכלים על השורה התחתונה. לאורך הדרך יש בקשות להגשה נוספת של מסמכים חסרים או טפסים שלא מולאו כהלכה, שמאריכות את התהליך עד אין קץ. אחוז גבוה מאוד מאלו שתביעותיהם נדחות או מעוכבות הם מבוטחים שמגישים את התביעה באופן עצמאי.
כאן “מגן מומחים” נכנסת לתמונה. הבנה עמוקה של דרישות חברות הביטוח, מבחני ה־ADL (מבחן תלות), הניסוחים הייחודיים של הפוליסות ותהליכי הערעור מביאים אותה לאחוזי הצלחה של מעל 80% באישור תביעות סיעוד שהיא מסייעת בהגשתן – נתון גבוה באופן דרמטי מהממוצע בתחום.
איך להצליח בתביעת סיעוד?
שאלנו את המומחים של “מגן מומחים” מהו המתכון להצלחה בתביעת סיעוד. על פי המומחים, יש להקפיד על כמה מישורים במהלך הטיפול בתביעה:
- ניתוח מצב קפדני: יש לברר לעומק את המצב הרפואי כדי לקבל תמונת מצב מדויקת לגבי האפשרויות העומדות בפני המבוטח והזכויות המקסימליות שהוא יכול לממש.
- הבנת “השפה הביטוחית”: הפוליסות של חברות הביטוח אומנם כתובות בעברית, אבל הן משתמשות בביטויים וניסוחים שיוצרים בעצם שפה משלהם, קשה להבנה. לכן יש להכיר את הפוליסה היטב, כולל כל “האותיות הקטנות”. שם לעיתים מצויים הפרטים שמבדילים בין כישלון להצלחה.
- הכנה לקראת בדיקת רופא מטעם חברת הביטוח: מבחן התלות הוא אחת התחנות החשובות בדרך לקצבה. המבוטח צריך להבין מה הוא הולך לעבור, כיצד להציג את מצבו ומה מטרת המבחן בתמונה הכללית.
- הבניית תיק רפואי: בהגשת התביעה יש להשיג ולהציג את החומר הרפואי הרלוונטי לתביעה בצורה ברורה ומקיפה.
- מילוי טפסים מדויק: חשוב להגיע למצב של “אפס טעויות” במילוי כל טופס. כל טעות עלולה לגרום לדחיית התביעה או לכל הפחות לעיכובה באופן משמעותי.
- מעקב מול חברת הביטוח: חשוב להישאר בתקשורת רציפה מול חברת הביטוח ולהיות זמינים.
לפי המומחים של “מגן מומחים”, רק הקפדה על כל הסעיפים במתכון המורכב הזה מביאה תוצאות בזמן קצר, והמשמעות היא קבלת כסף שנכנס ישירות למבוטח ולטיפול בו.
קיצור משך תביעת הסיעוד משמעו כסף
מלבד הכסף שנכנס, צריך להסתכל גם על הכסף שיוצא. המומחים של “מגן מומחים” מונים כמה דרכים שבהן קיצור משך התביעה משמעו יותר כסף למבוטח:
- מניעת לקיחת הלוואות: בגלל ההוצאות הגדולות, רבים פונים ללקיחת הלוואות כדי לממן את הטיפול בקרוביהם, כולל לאחר הגשת תביעה “עד שהקצבה תגיע”. כלומר, לזמן יש מחיר שמשולם בריבית.
- הפסקת תשלומי פרמיות: הפטור מתשלומי הפרמיה החודשית הגבוהה הוא מיידי עם אישור התביעה. זו הוצאה קבועה לא קטנה שיורדת מהמבוטח באופן מיידי.
- זמן טיפול בתביעה: מי שמגיש תביעה באופן עצמאי מקדיש לה זמן רב. הוא צריך לאסוף את כל החומרים, למלא את הטפסים, לבלות שעות בהמתנה ובשיחות טלפון עם חברת הביטוח – וכל זאת על חשבון זמן עבודה או משפחה. “מגן מומחים” מפנה את רוב הזמן הזה ולוקחת את זה על עצמה.
קיצור משך תביעת הסיעוד משמעו בריאות
בנוסף לכסף, לקיצור משך התביעה יש משמעויות נפשיות ובריאותיות עבור האדם הסיעודי ומשפחתו:
- איכות הטיפול והעזרה: כשכסף נכנס כל חודש, אפשר להעסיק מטפל או להיכנס למוסד סיעודי התואם את היכולת הכלכלית, בלי לדאוג כיצד הם ישולמו בחודש הבא.
- שקט נפשי למשפחה: השקט הנפשי והזמן שמתפנה להיות ביחד כמשפחה, בלי לטבוע בתוך בירוקרטיה ותהליכים פרוצדורליים, הם יקרים מפז.
מקצועיות ואנושיות – השילוב המנצח
בסופו של דבר, לאדם מן היישוב קשה להגיע לרמת המקצועיות של חברה שזה כל עיסוקה.
השילוב בין הניסיון והידע העמוקים של הצוותים ב”מגן מומחים” בתחום הביטוח הסיעודי לבין הגישה האישית של קשר רציף עם שקיפות מלאה, מבטיחים למי שפונה לפתרון מסוג זה טיפול מסור וללא פשרות עד לקבלת העזרה הכלכלית הנחוצה כל כך, בזמן שהם נמצאים באחת התקופות הקשות והמורכבות בחיים – נפשית וכלכלית.
